2019年08月14日 中国社会科学网-中国社会科学报 刘继同
改革开放以来,我国的医药卫生体制改革、医疗卫生服务体系与医患关系结构性转变,既是中国社会结构转型的重要组成部分,又是社会各界深刻理解国家推进“健康中国”战略的最佳角度。
当代中国正处于社会结构现代化的关键时期与重要时刻。2018年既是中国改革开放40年,又是中国医药卫生体制改革发展40年。2019年既是中华人民共和国成立70周年,又是新医改实施10周年重要历史转折点。从社会现代化发展过程与发展阶段的角度看,中国正处于从传统社会向现代社会全面转型的关键时期。传统社会的特质日渐消退,开放、自由、多元、民主的现代社会轮廓清晰可见。这一过程正是卡尔·普兰尼所称的“大转变”(great transformation)。相比欧洲各国社会现代化的历史进程,中国社会结构转型与社会现代化的“大转变”过程,无论是所用时间的长短,还是涉及领域的广度和深度,都首屈一指。
由于中国的历史文化、价值观念、社会环境、社会结构、发展道路、制度安排均不同于欧美国家,使得中国成为人类社会历史上单个社会实体规模最大的“社会现代化实验场”,创造了诸多新经验。中国在一个相对较短时间内实现了世界罕见的“叠加式发展”,社会结构实现快速全面转型。这意味着,中国的社会结构转型与社会现代化进程会创造诸多具有中国特色的“中国智慧”。
医患关系结构性转变是社会结构转型的重要组成部分
改革开放以来,我国的医药卫生体制改革、医疗卫生服务体系与医患关系结构性转变,既是中国社会结构转型的重要组成部分,又是社会各界深刻理解国家推进“健康中国”战略的最佳角度。
回顾医疗卫生服务领域改革40多年的历程,医疗卫生服务“缺医少药”状况发生根本性转变,医疗卫生服务覆盖人群由城市居民和机关事业单位人员扩大到全社会所有人群,医疗卫生服务的地位战略升级为国家发展议程的优先领域,卫生政策“国策”地位清晰,如何推进健康中国建设、增强全民健康福祉成为国家发展战略。其中最具社会政策意义和最为重要的社会变化状况是,身心健康需要首次成为全体国民最重要的社会需要。身心健康与灵性关怀需要已超越衣、食、住、行、用等基本生活需要,成为全体中国人社会需要体系中最重要和最高层次的需要,反映中国人社会需要结构转型。中国人对身心健康需要的结构转型清晰地解释了:为什么人们对医疗卫生的需要如此强烈,对看病求医要求如此普遍和强烈,清新空气、清洁水、健康食品与餐饮卫生、居家环境与室内空气污染、职业安全与健康、精神心理健康与人格健全等需求如此强烈。随着温饱问题的彻底解决,国民物质财富的增多,全民生活水平不断提高,精神心理健康和灵性关怀需要地位还会不断提高,现代健康观时代已经来临。现代健康观不仅包括身体上生理健康无病、心理上人格健全,还包括环境健康与社会健康;不仅是内心世界的安宁与精神世界的愉悦,更重要的是社会行为健康与良好和谐的社会关系。
改革开放初期医疗卫生服务领域主导模式以传统医患关系为主
改革开放初期,中国医疗卫生服务领域主导模式基本上是以传统的医患关系为主,医患关系成为观察分析医学与社会、社会结构转型与社会关系、国家与社会之间关系的最佳领域。在一个传统社会情境中,医生的主要服务对象就是典型、标准和人数有限的“生理性病人”,因此医生与患者(病人)之间的社会互动关系模式应运而生,通常简称为“医患关系”。医患关系的医学社会学理论基础是病人角色。病人角色是美国社会学大师帕森斯的理论创造,病人角色理论是对传统社会或是西方现代化社会早期疾病状况,尤其是医患关系的社会建构。病人角色理论的主要观点反映传统疾病成因、疾病模式、病人构成与医患之间互动关系。第一,病人局限生理病人,包括精神障碍患者,行为障碍、亚健康和不良行为都不属病人。第二,生理病人患病成因主要是生理因素,包括生物遗传因素,疾病的社会决定因素不重要。第三,从疾病谱和死因谱角度看,传统社会或现代社会早期病人所患疾病性质是以传染性、急性疾病、重大疾病和常见病、多发病为主,慢性非传染性疾病不是疾病性质的主流和主体。第四,生理病人数量有限,病人的临床症状、疾病痛苦、外貌体征和社会形象十分明显清晰。第五,从医患关系互动模式看,生理病人在求医问药和医疗服务过程中处于比较被动地位,病人的主体性地位和主体性自觉尚不存在,实际上病人通常将自己身体健康管理权让给医生。医生拥有绝对和至高无上的专业权威,因为只有医生才了解医疗健康知识,掌握医疗技术。第六,在传统医患关系和医疗服务处境中,医院诊所、病房病区、住院病人是典型组织形态,典型、标准的医患关系通常是反映在医院和病房中,实际上医患关系具有清晰的地理空间范围。第七,在传统医患关系与医疗服务处境中,医生给予病人的治疗手段通常是外科手术和药物治疗两大类,包括新兴的微创和介入治疗。总体来说,医生能用的手段和方法是单纯有限医学。第八,在传统医患关系和医疗服务中,生病或患病都是突发、意外、临时和暂短性负面事件,疾病并不是病人日常生活“重要组成部分”或是“不可或缺部分”,疾病是不受欢迎的坏事。一旦疾病痊愈,病人的社会角色就回归正常人生活,而且患病生活与正常生活可以区分开来。
医人关系是总体性社会结构变迁的历史产物
改革开放以来,传统医患关系与医疗卫生服务处境发生翻天覆地和前所未有的革命性转变,在传统、经典、标准的医生与病人关系保留不变的背景下,更为重要的是一种医生与普通人之间的关系,简称为医人关系。医人关系是改革开放以来中国医疗卫生体制改革的产物,是总体性社会结构变迁的历史产物,是中国社会现代化程度和人民生活水平不断提高的必然结果,社会影响深远。第一,病人概念已不再局限于生理病人和精神病患者,每个普通人都是潜在和高风险的病人。第二,病人患病的主要成因已不是生理性和遗传性因素,环境性和社会性因素越来越重要。这是世界卫生组织倡导的“健康的社会决定因素”理论的主要观点,也是医疗服务发展规律。第三,从疾病谱和死因谱角度看,传染病、急性病和高致死类疾病数量和发病率急剧减少,目前慢性非传染性疾病、不良生活方式、心理健康和行为健康是世界各国面临的主要疾病。第四,除少部分生理性病人和住院病人之外,绝大多数非住院病人通常以普通人面貌出现。绝大多数慢性非传染性患者,如高血压、糖尿病、心脑血管病人外貌体征已普通、正常化。第五,在现代社会处境中,患者角色发生重大变化,患者已由传统被动客体角色转变为主体。每个人的健康状况都掌握在每个人自己手中,每个人都是自己身体健康管理的主人和权威。第六,在现代社会环境中,对于每个人来说,医院只是偶尔、临时或暂时治疗性服务场所。人们更多的时间是在家庭、地理社区、单位中工作与生活。第七,在现代社会处境中,除传统外科手术和药物治疗之外,优美与健康的环境、健康生活方式,良好心态、积极体育锻炼与和谐人际关系,在增进人们健康福祉中发挥更加重要的作用。第八,在现代高风险社会处境中,疾病、伤害、事故、残障、风险都已成为我们生活的一部分,疾病和健康风险是现代人日常生活不可或缺的构成要素。生活与疾病、生活与风险并存共生。简言之,医人关系关键是普通病人角色的转变,首次具有全民性、社会性意义。
(本文系国家社科基金重点项目“中国特色现代社会福利体系建构研究”(15ASH008)阶段性成果)
(作者单位:北京大学卫生政策与管理系)